10 typů chirurgických operací, jejichž existence si mnozí nejsou vědomi

Dostávejte poštou jednou denně jeden nejvíce čtený článek. Přidejte se k nám na Facebooku a VKontakte.

10. Tracheální transplantace

Švédský lékař Paolo Macchiarini z Univerzity Karolinska v roce 2011 transplantoval průdušnici a průdušky pacientovi, který byl uměle vychován z vlastních kmenových buněk pacienta. Tato operace je považována za revoluční ve světě medicíny a otevřela možnost rozšířeného vývoje transplantologie. Od roku 2011 chirurg operoval s dalšími 7 pacienty, z nichž šest zemřelo, v důsledku čehož se univerzita zapojila do skandálu a ředitel byl nucen odstoupit. Nyní se stal tajemníkem Nobelovy komise. Chirurg Macchiarini odsoudil a rozpoznal jako šarlatána ve vědeckých kruzích.

9. Prodloužení končetiny

Distrakční osteogeneze, známá jako chirurgické prodloužení končetin, byla vyvinuta díky Alessandro Codiville, který rekonstruoval kostní deformity. Postup byl prováděn na dětech, které měly při narození kratší nohu než ostatní a trpaslíci. Dnes je distrakční osteogeneze považována za radikální kosmetickou operaci. Jedná se o velmi bolestivou, obtížnou a zdlouhavou operaci. O tom se může rozhodnout jen několik chirurgů ve Spojených státech a stojí 85 000 dolarů a více. Zvýšení růstu bude možné až 20 cm, celý proces rehabilitace je velmi bolestivý. Pacientova kost je rozbitá, pomocí zařízení jsou části kosti denně posouvány o 1 mm. Během této doby rostou kosti přirozeně.

8. Vymazání jazyka

Resekce poloviny jazyka je odstranění poloviny jazyka. Operace se provádí za přítomnosti rakoviny ústní dutiny v celkové anestezii. V 18-19 století byl tento postup prováděn pro úpravu koktavosti. Pruský chirurg D. Dieffenbach věřil, že resekce poloviny jazyka vám umožní odemknout křeč hlasivek. Ale léčba nedala žádoucí výsledky. Kromě resekce byla použita také elektrická šoková terapie a hypnóza.

7. Boj proti nadměrnému pocení

Částečně lékařská, částečně kosmetická chirurgie k odstranění parasympatických nervů se používá k léčbě hyperhidrózy. Tato operace léčí nejen mokré dlaně, ale také podpaží, aby se zabránilo vzniku vlhkých skvrn na košili. Za vedlejší účinek lze považovat bolesti svalů, necitlivost, Hornerův syndrom, návaly horka a únavu. Autonomní nefropatie je považována za nejzávažnější vedlejší účinek, když je jedna z částí těla paralyzována a člověk má pocit, že má dvě samostatná těla.

6. Vrtání lebky

Kraniotomie byla provedena v období neolitu a byla použita k léčbě bolestí hlavy, záchvatů a jiných dysfunkcí mozku. Ve středověku byla také otevřena lebka, pokud bylo chování člověka abnormální, protože věřili, že do něj vstoupil zlý duch. Archeologové našli lebky se stopami trepanace v různých částech světa: od Jižní Ameriky po Skandinávii.

5. Expanze pánevního dna u těhotných žen

Symphysiotomy je chirurgický zákrok, který se provádí za účelem manuálního rozšíření pánevního dna u těhotných žen. S použitím pil roztahují porodní kanál, takže se dítě snadno narodí. Irsko je jedinou zemí, kde se takové operace konaly místo císařského řezu v období od 40. let do 80. let. Výbor OSN pro lidská práva uznal tuto metodu jako krutou a násilnou. Celkově bylo této operaci vystaveno více než 1500 žen, v důsledku čehož přetrvávala chronická bolest po zbytek života.

4. Odstranění spodní části těla

Hemicorporectomy nebo translumbus amputace je chirurgický zákrok k odstranění pánve, urogenitálních orgánů a dolních končetin. Podle profesora plastické chirurgie Dr. Jeffreyho Janice z Jihozápadní univerzity je tato operace indikována u pacientů s pánevními onemocněními, které ohrožují život člověka, jako jsou rakovina nebo trofické vředy. Tyto operace byly prováděny u veteránů války v Afghánistánu, kteří utrpěli v důsledku zranění dolních končetin nebo pánve neslučitelných se životem. V roce 2009 analýza 25 let transplantační amputace prokázala, že tyto operace prodlužují život pacientů na několik let.

3. Štěpení mozku

Mozeček, největší část mozku, je rozdělen do dvou laloků blíže ke středu. Odstranění jednoho ze dvou laloků mozku se nazývá hemisférektomie. První chirurg, který tuto operaci provedl, byl Walter Dandy. V období od šedesátých do sedmdesátých let byly tyto operace velmi vzácné, protože znamenaly řadu komplikací, včetně infekce, ale dnes jsou takto léčeni pacienti s těžkou formou epilepsie. V podstatě se takové operace provádějí na dětech, protože jejich mozek se stále vyvíjí. tak připraven k regeneraci.

2. Osteo-odonto-keratoprostetika

Podobnou operaci poprvé provedl italský oftalmolog Benedetto Stampelli. Cílem této operace je obnovit zrak a opravit poškození oční bulvy. Probíhá ve třech fázích. Nejprve se z pacientů odstraní zub. Potom se z části zubu vytvoří protéza rohovky ve formě tenké desky. Poté se v oblasti lícní plochy z blanku pěstuje plnohodnotná zubní protéza, připravená k transplantaci.

1. Transplantace dělohy

Lékaři ze Švédska úspěšně provedli několik podobných transplantací. Pět z devíti transplantací skončilo těhotenstvím a porodem dítěte. Všechny ženy byly starší než 30 let, všechny se narodily bez dělohy nebo dělohy v důsledku diagnostikované rakoviny. V březnu, poprvé ve Spojených státech, děloha byla transplantována v Cleveland nemocnici pro 26-rok-starý pacient. Operace bohužel způsobila komplikaci a děloha byla odstraněna.

Líbí se vám tento článek? Pak nás podpořte, stiskněte:

10 Samyzh strašidelný a úžasné lékařské operace a léčebné metody (PHOTOS)

Medicína je věda o tom, jak léčit různé nemoci člověka.
V arzenálu dnešních lékařů existuje mnoho mocných a efektivních nástrojů, ale mezi všemi těmito odlišnostmi vyniká lékařská recepce, poněkud strašidelná z obecně přijímaného hlediska, ačkoli když přijde na život, nevyberou si prostředky:

1. Transplantace lidských výkalů

Lidská střeva obsahuje obrovské množství bakterií. Navíc díky těmto bakteriím naše tělo funguje normálně a proces trávení probíhá normálně. Aktivita střevních bakterií ovlivňuje imunitní systém a absorpci velmi důležitých látek pro lidské tělo. Navíc je to díky těmto bakteriím ve střevě, na jeho stěnách vznikají velmi důležité chemikálie.
Mnoho případů však selhává a tato normální mikroflóra zmizí. K tomu může dojít v důsledku nesprávné a dlouhodobé léčby silnými antibiotiky, která tyto bakterie zabíjí, stejně jako silnou střevní infekcí, kdy „zlé“ bakterie (nebo houby) nahrazují „dobré“. Možná je to kvůli některým chirurgickým operacím.
V tomto případě je tedy střevní mikroflóra transplantována, tzn. výkaly od zdravého člověka k pacientovi.
Tato léčebná procedura je poměrně běžná, nikdo ji nezveřejňuje.

2. Odstranění poloviny mozku

Ve většině případů se odstranění poloviny mozku provádí s neustálými záchvaty epilepsie nebo nádorových nádorů.
Tento hrozný postup se nazývá hemisférektomie. To však není překvapující, ale skutečnost, že člověk ztratil polovinu mozku, člověk i nadále žije normálním životem.
Zkušenosti s těmito operacemi ukazují, že zotavení je zvláště snadné v dětství, protože mozek stále roste a zbývající polovina se přizpůsobuje všem nákladům. Drtivá většina pacientů po tom cítí skvěle.
Ano, a také: prázdný prostor vytvořený po odstranění poloviny mozku v průběhu času je naplněn tekutinou, ale jako každá prázdná dutina v našem těle.

3. Zmrazení zevnitř

Tento postup se používá v nouzových případech, kdy je nutné přerušit nebo významně zpomalit činnost jakéhokoliv orgánu postiženého poraněním nebo onemocněním. Nejčastěji se tento postup používá při akutním srdečním selhání, kdy mozek začíná nedostávat krevní tok. Tělo se ochladí zavedením roztoku pro intravenózní infuzi chlazeného na přibližně 10 stupňů Celsia.
Nízká tělesná teplota snižuje potřebu mozku a orgánů na kyslík, což znamená, že se zdá, že dodatečný čas má čas předložit kardio pacienta do nemocnice před srdeční zástavou.

4. Amputace poloviny těla

Následující operace v našem hodnocení je extrémně vzácná a skutečně představuje jednu z nejkatastrofičtějších chirurgických operací s lidským tělem:
Hemicorporectomy je chirurgický zákrok k odstranění pánve a dolních končetin, který se používá především u zhoubných nádorů pánevní oblasti, stejně jako u vážných poranění a vrozených vad dolních končetin ze spodní části páteře.
Jedná se o velmi komplexní, hodinově dlouhou proceduru, která má vážný fyzický, duševní a emocionální dopad na pacienta, zřídkakdy použitelnou v lékařské praxi.

5. Protažení kostí

Z různých důvodů je třeba prodloužit kosti. Důvody mohou být různé: jedná se o vrozené anomálie, různé nemoci a nejrozumnější je díky kosmetickým preferencím, tj. když se někdo chce stát krásnou krásou.
Metoda se nazývá distrakční osteogeneze.
Všichni vím, že z určitého věku lidské kosti přestanou růst. Ale se zlomeninami se obnovuje růst kostí. Proces růstu kohoutů má poněkud komplikovaný mechanismus, ve kterém jsou zapojeny prakticky všechny systémy lidského těla, ale hlavní je, že tento mechanismus začíná pouze zlomeninu kosti.
Proto každý, kdo chce prodloužit končetiny, musí projít následujícími fázemi:
Nejdříve se zlomí kost.
Pak je připevněn „distraktor“ (to je taková věc, která fixuje kost s paprsky, z nichž nejběžnější je Ilizarovův přístroj). Při upevňování kostí je mezi nimi ponechána malá mezera a kost začíná růst směrem k sobě.
Některé týdny - obvykle 2-3 měsíce a kosti rostou společně a tvoří jeden celek.
Tento postup vyžaduje spolehlivou fixaci kostí a často se kosti nepojistí úplně rovnoměrně, nebo spíše zcela nerovnoměrně, a pak nový kruh lámání kosti, upevnění a další ležení na několik měsíců. Hrůza obecně.

Následující typ léčby nelze připsat tradiční medicíně, a přesto je léčba včelím jedem velmi účinná - faktem je, že včelí jed je velmi silný lokálně dráždivý a má silný imunomodulační účinek, který se používá v mnoha částech světa.

Garra rufa obtusas, také nazývaná lékařská ryba. Tyto ryby jsou nazývány lékaři, protože tím, že jí mrtvé epidermis z nohou pacientů, pomáhají vyrovnat se s některými kožními onemocněními. Mimochodem, tato ryba léčí lupénku velmi účinně.

8. Delfínová masáž

Delfíni jsou velmi inteligentní zvířata. K jejich četným schopnostem můžete přidat ještě další - preventivní masáže pro těhotné ženy, které uvádějí, že klinické studie prokázaly velmi vysokou účinnost těchto postupů při prevenci intrauterinních onemocnění. Ale zároveň pěkné a neobvyklé.

Hirudoterapie, tj. pijavice. Faktem je, že sliny pijavice mají řadu léčivých účinků, zejména léčí zánět cév, stimulují činnost srdce a imunitu. Zajímavé je, že odborníci říkají - lékařský pijavice nasává jen špatnou krev, stagnující.

A poslední, zatím neobvyklá, metoda léčby Hijamy, tradiční islámské praxe krveprolití s ​​vakuovými bankami.
Hijama je celá věda, která musí být studována několik let, zatímco studuje jak tradiční medicína, tak mnoho specificky map lidského těla, například.
Ti, kteří podstoupili léčbu, tvrdí, že profesionální Hijama je vysoce účinný.

Translumbarní amputace - Hemicorporectomy

Člověk nemá nic jiného než svůj život. Je člověk vždy ochoten zaplatit za život nějakou cenu? Ne, ne vždy. Hemicorporectomy je také operace, pro kterou ne každý pacient souhlasí a ne každý chirurg ji nabídne pacientovi.

Lokalizace maligního tumoru je často taková, že žádný jednotlivý typ bezpečné operace nemůže pomoci pacientovi, chemoterapie je neúčinná. Amputace celé dolní poloviny těla na úrovni bederních obratlů může zachránit život pacienta, když jsou odstraněny obě nohy, konečník a močový měchýř. Tato operace se provádí silou, když maligní nádor postihuje orgány nebo kosti pánve. Po několika provedených operacích se zpravidla vyskytují recidivy, které již působí na vážně nemocného člověka, jsou trápeny nemocí, komplikacemi a silnou bolestí.

V současné době však kliniky se zkušenostmi s prováděním těchto operací pro ně postupně vyvíjejí indikace. Díky počítačové tomografii, nukleární magnetické rezonanci, dalším diagnostickým metodám, úspěchu morfologické diagnostiky je možné poskytnout indikaci pro tuto operaci mnohem dříve. Během tohoto období však pacient nebude psychologicky připraven na takovou ochromující operaci a pro chirurga je těžké na tom trvat, což je důvod, proč jsou indikace pro ni zúženy. Po určité době se indikace pro hemocorporectomii nepochybně postupně rozšíří a pak (s úspěchem konzervativních léčebných metod) - opět zúží. Postoj k této operaci je odlišný pro různé chirurgy a pacienty.

Známý sovětský chirurg B. V. Petrovský napsal v roce 1987: „Bohužel v naší zemi, stejně jako v jiných zemích, existuje mnoho odchylek od Hippokratovy přísahy, aby nedošlo k poškození, N. deirologické výzvě N. I. Pirogova nepoužívat nic v chirurgii, tak, abyste nemohli dovolit vyrábět na sobě nebo na blízkých příbuzných. Zejména je to právě na takových experimentech na člověku, že „polovinu“ osoby v USA lze přičítat pokročilé rakovině pohlavních orgánů. ". Je tento postoj k této operaci správný nebo je to spěšný výrok, osobní, mylný názor, který se v tu chvíli formoval bez hluboké analýzy situace pacienta, který byl v nejtěžším, beznadějném stavu. Ne vždy všechny situace mohou být přeneseny na sebe - na člověka, který je v tuto chvíli zdravý.

Hemicorporectomy je pacientům nabízena častěji s maligními nádory pánevních orgánů ve stadiu, kdy žádná jiná metoda - ani chirurgie, ani chemoterapie - nemůže vést k vyléčení.

Nejčastěji byly těmto pacientům již provedeny 3–4 chirurgické zákroky, po kterých se objevily relapsy, které vzrušovaly stále více nových oddělení orgánů a oddělení pánve. Poruchy močení a střev jsou u žen zhoršeny, funkce dělohy, vaječníků, impotence se vyskytuje u mužů, postihuje pánevní kosti, kosterní sval, nervové kořeny a nervy tvořící ischiatické a femorální nervy, každý den se bolest zintenzivňuje a stává se nesnesitelnou, navzdory progresivním zvyšování dávek omamných látek, které se užívají 6krát nebo více denně. Onkologický proces je spojen s osteomyelitidou pánevních kostí, septickým stavem. Pacient nemá dostatek síly, aby vydržel nelidské utrpení, často mají nepřirozenou řiť a suprapubickou píštěl, jejich život se stává nesnesitelným a pacient ví, že čeká na bolestivou smrt. Ale i v tomto stavu se ne všichni pacienti a jejich příbuzní dohodli na operaci hemicorporectomy.

Podle údajů amerických chirurgů T.R.Miller et al. (1966) z 18 pacientů, u nichž byla prokázána taková operace, souhlasilo pouze 6 osob. Pro prokázání hodnoty této operace považuji za nezbytné uvést přesvědčivý příklad popsaný v British Journal of Surgery v roce 1970 T.Cakerem a dalšími.

Mladý muž ve věku 21 let se dostal do dopravní nehody a s rozdrcenou pánví byl odvezen do nemocnice Frere ve stavu silného šoku s arteriálním tlakem 40/0 mm Hg. V operačním sále se tlak zvýšil na 60/20 mm Hg. Při anestezii byla vyšetřena poranění: 1) velká horizontální poraněná rána v pupku - až po peritoneum; 2) roztržená rána šourku a perinea; 3) acetabulární dutiny, centrální dislokace femorálních hlav jsou rozdrceny; 4) zlomeninu zlomeniny pánve; 5) bilaterální ruptura sakroiliakálních kloubů; 6) močový měchýř a prostata jsou neporušené, ale přemístěny za pánev; 7) konečník je odtržen od konečníku a pánevního dna s výrazným výtokem výkalů; 8) společné iliakální tepny jsou rozdrcené a rozbité; většina vnějších a vnitřních ileálních tepen zmizela, doprovodné žíly jsou také rozdrcené; 9) je zřejmé, že mícha je poškozena, protože hyper-pohyblivost byla pozorována na úrovni Li-i. Peritoneum je neporušené, drtivé poškození tlačilo všechny orgány z pánve, aniž by je poškodilo.

Po primární chirurgické léčbě a odstranění neschopných tkání byl pacient ponechán bez pánevních kostí, obou nohou, s malými kožními chlopněmi vpředu a vzadu. Katétr Faleev je vložen skrz kůži do močového měchýře a je umístěn na korytu na pravé straně. Po separaci na úrovni Ls - Si se odstraní sacrum. Koleostomie je navrstvena na plochu zdravé kůže na úrovni klenby na pravé straně. Provoz trval 4,5 hodiny; konstantní plazmatická transfúze - 2 l, krev - 5,5 l.

Krevní tlak se stal 90/40 mm Hg. Roztok Ringerova laktátu a tetramycinu (oxytetracyklin) byl podáván intravenózně v poměru: 1 litr Ringerova roztoku - 250 mg léčiva. Během noci se krevní tlak zvýšil na 120/70 mm Hg. Během 2 dnů byl stav pacienta kritický. Kolostomie je otevřená po 72 hodinách, velká plocha kůže je mrtvá. Defekt přes peritoneum, močový měchýř je uzavřen kožními štěpy od otcovy pacientky. Byly četné a závažné komplikace z rány, přenesené 2 meningitidy, štěpené kožní štěpy z ramen a hrudník byly transplantovány na granulační povrchy.

V polovině června byl pacientovi vyroben korzet, který dosáhl linie bradavek, na které byly připevněny umělé nohy, a byl schopen chodit s berlemi a dokonce řídit auto.

Chirurgové mohli zachránit život pacienta pouze proto, že znali techniku ​​provádění operace hemorporectomie.

Myšlenka této operace patří dr. ​​Fredu Kredelovi, který ji vyvinul, a poté demonstroval techniku ​​operace na mrtvém těle na setkání Společnosti amerických lékařů v Dicku v roce 1950.

První operace hemicorporectomy byla vykonávána jen 10 roků pozdnější - 13. května 1960. C. Kennedy a T. Sheg od Detroit, když obratle Lz a L4 byl oddělen. Operace trvala 13 hodin. 10. den pacient zemřel. Operátoři věří, že smrt byla způsobena příliš velkým množstvím tekutiny.

V roce 1961, l.Aust produkoval první úspěšnou operaci pro 29-rok-starý muž s vrozenou paralýzou dolních končetin a spinocelulárního karcinomu v oblasti ložního prádla na kříži. Později se objevily zprávy v USA, Francii, Velké Británii, Turecku, Československu, Jižní Africe, SSSR, Švédsku a dalších zemích. V tisku jsou údaje o výrobě asi 40 takových operací, ale podle některých autorů jsou provedeny mnohem více. V literatuře jsou zprávy o aktivním životě a práci lidí, kteří podstoupili takové operace po dobu 15–20 let.

Jeden z prvních, kdo produkoval 6 hemicorporectomy a nejpodrobněji vyvinuté různé varianty techniky této operace T.R.Miller (Memorial Cancer Hospital, New York). V roce 1971 navštívil CITO, byl na klinice, kterou vedl autor této knihy. T.Riller uvedl, že ze 6 pacientů, které provozuje, 3 osoby řídí své vlastní vozy v New Yorku. Pacienti žijí v prvním patře, pohybují se kolem bytu na elektrickém invalidním vozíku, pokud si to přejí, stisknutím tlačítka otevřou dveře do garáže, vjdou do auta a jedou do města. Po dvou letech jsem navštívil T.Riller v Memorial Cancer Hospital, bohužel byl zaneprázdněn prováděním totální gastrektomie. Jeho operativní technika je brilantní. Pacient by měl být vyšetřen nejen chirurgy, kteří budou operovat u pacienta, ale také terapeuty, anesteziology.

V důsledku oříznutí dolní poloviny těla pacient podle T. R. Millera ztrácí v průměru 45% tělesné hmotnosti (od 40,4 do 52%). V souladu s tím by mělo být také velmi rychle sníženo celkové množství cirkulující krve: od okamžiku ligace aorty nebo běžných iliakálních cév by centrální žilní tlak měl být v rozmezí 120–130 mm vody. a zůstávají stabilní po dlouhou dobu; za tohoto stavu může být také snížena spodní vena cava.

Pro výrobu této operace byly vyvinuty dvě metody: 1) najednou a 2) ve dvou fázích: první etapa je uložení kolostomie vlevo pod bradavkou a vylučování močové stomie vpravo; druhá etapa - po 2 týdnech podvázání velkých cév, úplné vyprázdnění břišního vaku, průsečík páteře, míchy, prošití rány. Podle různých autorů, jednostupňová operace trvá až 13 hodin, podle druhé metody, 4 hodiny jsou vyžadovány pro první fázi a 3,5 hodiny pro druhé, někteří autoři uvádějí kratší dobu.

Chirurgická incize se provádí horizontálně nad ochlupením, pak nahoru na obou stranách podél pupartových vazů, nad hřebeny iliakálních kostí. Peritoneální vak je exponován, peritoneum je hloupě a akutně mobilizováno, aortou, dolní dutou žílou, společné iliakální cévy jsou exponovány a vyloučeny; počínaje dvanácterníkem, mobilizovat a odstraňovat tuk a všechny lymfatické žlázy. Pod běžnými iliakálními cévami jsou ligace vloženy do nižší duté žíly, ale cévy nejsou ligovány. Pacientovi se podá Trendelenburgova pozice a měří se centrální venózní tlak.

V Rusku první operaci s dobrým výsledkem provedl V. D. Fedorov dne 1. prosince 1987.

Pacient má 29 let. Diagnóza: lokálně se rozkládající recidivující karcinom análního kanálu s nádorem šířícím se do perinea, šourku, levé ischiální kosti. Těžká bolest, intoxikace, kachexie, anémie. Stav po extirpaci rekta s resekcí semenných váčků pro lokálně pokročilý karcinom análního kanálu a následnou chemoterapii.

Chirurgie - epidurální a endotracheální anestézie. Po ligaci běžných iliakálních cév a dolní duté žíly z distálních částí posledně uvedených se získá 1150 ml krve pomocí katetrů, které se pak přenesou na pacienta. Uretry procházejí močovým měchýřem a tvoří zadní peritoneální jednořadý uretro-uretroanastomózu (konec levého ureteru v pravém křídle). Pak se přes lumen pravého ureteru a navrstvené anastomózy provede jeden katétr do levé ledvinové pánve, druhá - do pánve pravé ledviny. Punkcí břišní stěny v pravém hypochondriu je vynesen pravý ureter spolu s ureterálními katétry, čímž vzniká uretrostomie.

Někteří chirurgové, pokud dovolují dlouhé mezenterické cévy, přišívají uretery do izolovaného segmentu sigmoidního tračníku, a pokud to není možné, pak uretry sešívají do izolovaného segmentu tenkého střeva a vystupují jako stomie na pobřežním okraji vpravo. Vlevo v pobřežním oblouku uložte koprostom.

Distální konec tlustého střeva je pečlivě sešit a zasunut do pánve - část, která má být odstraněna. Peritoneální vak opatrně zašívejte. Preertebrální a bederní svaly jsou zkřížené, tělo jednoho z bederních obratlů je odstraněno podél meziobratlových plotének, kořeny oblouků a kloubní procesy tohoto obratle jsou jedeny. Někteří chirurgové na dvou místech pevně sešívají duralový sáček a protínají ho mezi stehy spolu s koňskými kořeny, ale někdy se citlivý nervový kořen dostane do stehu a pacient trpí silnou bolestí. Je lepší rozřezat duralový vak napříč, opatrně překračovat prvky ocasu koně (je zde epidurální anestézie) a pečlivě utěsnit duralový vak pevně. Aby se zabránilo krvácení z venózních plexusů páteřního kanálu, je tento uzávěr uzavřen koncem zkříženého m.psoas. Dokončete tvorbu zadní kůže a fasciální chlopně, odstraňte oddělené dolní část těla oběma nohama, pánví a nádorem. Ránu opatrně zašívejte, šijte svaly bederní oblasti šikmými svaly břicha a rovnými svaly, stejně jako fascií a kůží. Absolventi. Obvaz.

Při správné operaci autoři poukazují na ztrátu krve 2-2,5 litrů, která je kompenzována auto a krevní plazmou, krevní plazmou. Pooperační období často probíhá bez znaků (střevní paréza, sekundární hojení ran atd.).

Pacient byl prokázán na 2299. zasedání chirurgické společnosti v Moskvě a Moskevské oblasti 1. února 1990 a v roce 2001. Pacientův stav je poměrně uspokojivý, nebyl zaznamenán žádný opakovaný proces, nebyly zjištěny žádné vzdálené metastázy. Podle VD Fyodorova si pacient udržuje zájem o život již 12 let, pomáhá své školačce, aby si připravila domácí úkoly, vykonává různé domácí práce, volně se pohybuje pomocí rukou, řídí ručně řízené auto, setkává se s přáteli, čte noviny, knihy, duševní stav je vyrovnaný.

Toto pozorování opět přesvědčí každého, že tato velká, traumatická, ochromující operace je humánní. Život člověka je dán jednou, a pokud s takovou operací souhlasí a jsou v jeho blízkosti lidé, kteří ho milují jako blízkou a drahou osobu, může být operace provedena.

Někteří autoři spolu s maligními chorobami poskytují indikaci pro hemokopermektomii a pro osteomyelitidu pánevních kostí, pro proleženiny atd. Bohužel dodnes zůstává pooperační mortalita vysoká - asi 50%. Pro takovou operaci je signifikantně více lékařských indikací než počet pacientů, kteří s ní souhlasí. A přesto, radiační léčba a chemoterapie jsou bezmocné k vyléčení tisíců pacientů, kteří mohou být ušetřeni před smrtí hemicorporectomy. Tato operace bude nepochybně rozšířena, protože není pochyb o tom, že s dalšími pokroky v chemoterapii se počet indikací pro tyto traumatické, mutační operace, které se provádějí pouze v důsledku neúčinnosti konzervativní terapie při léčbě řady maligních nádorů, prudce sníží.

Známý francouzský ortoped R. Merle d'Aubigne oznámil, že 25letý pacient s chondrosarkomem pánevních kostí měl operaci 16. února 1965 (což bylo sotva radikální), pak ještě dvě, také paliativní. Nádor dále rostl. Překryté píštěle překrývající, dolní končetiny nefunkční. Po koordinaci s pacientem a rodiči dne 02/07/68 byla provedena hemipelvektomie na úrovni L3_4, operace a pooperační období proběhly dobře. Prof. R.Merle d'Aubigne během osobního setkání s autorem této knihy řekl, že pacient ve speciálním korzetu na invalidním vozíku cestoval k hostům. Zachránit jeho syna byla radost jeho rodičům, ale o rok později pacient zemřel na plicní metastázy. T. R. Miller a kol. (1966) také uvádějí, že ze 4 operovaných a podstupujících operací 2 lidé pak zemřeli na metastázy. Podobné výsledky zaznamenaly téměř všichni chirurgové, kteří operovali na 2 nebo více pacientech.

Je naprosto jasné, že tak velká, závažná operace by měla být prováděna pacientem, pokud existuje důvod domnívat se, že nedojde k žádné metastáze. Indikace pro translumbální amputaci s lézí pánevních kostí maligními nádory.

I. Porážka prvního a druhého horního sakrálního obratle chondrosarkomem, parostálním sarkomem, maligní formou chordomu, maligními vaskulárními tumory, tj. ty formy zhoubných nádorů, když není možná ani chemoterapie ani radioterapie, a nádor má naklíčené nervové kořeny tvořící ischiatické nervy nebo obě běžné ilické tepny a žíly a jejich resekce a nahrazení defektu vaskulární protézou jsou nemožné.

Ii. Léze zhoubných nádorů bederních obratlů III, IV, V, kdy jejich ablační odstranění není možné.

Iii. Rozsáhlá léze chondrosarkomu sacrum, ilium.

Iv. S porážkou zhoubného nádoru kostí pánve, močového měchýře, konečníku, močovodů, velkých cév.

V. Opakované recidivy chordomu.

Otázka svědectví bude bezpochyby rozhodována v každém jednotlivém případě.

Po více než 100 let byla inter-abdominálně-abdominální amputace a rozsáhlé resekce pánve považovány za chirurgické zákroky, které umožňují pokusit se zachránit život pacienta s maligními nádory pánevní kosti.

Největší lékaři první poloviny XX století. To bylo věřil, že lidské myšlení nemohlo nabídnout rozsáhlou operaci, ale toto se ukázalo být špatný, jak dokazovaný translumbar amputací. Úspěšně bylo provedeno několik desítek takových operací, které zachránily pacienty před zhoubným nádorem a prodloužily jejich životnost. Protetické prostředky, ruční vozy jim umožnily vést relativně aktivní životní styl.

Převážné množství translumbusových amputací však bylo provedeno chirurgy pro rakovinu pánevních orgánů, kůže pánve.

Otázka místa, kde translumbusová amputace může a měla by vyžadovat, vyžaduje pečlivé studium.

S.T. Zatsepin
Kostní patologie dospělých

Interstematoidní amputace břicha

Amputaci může provést pouze chirurg, který ví a ví, jak provádět všechny druhy rozsáhlých resekcí pánevních kostí, pokud jsou poškozeny maligními nádory, bezpečných operací.

Amputace aurikulárně-abdominální amputace (amputatio interileo-abdommalis), když se protéká kyčelní kost nebo kyčle, když je dolní končetina odstraněna podél sakroiliakálního kloubu a symfýzy, je velká, ochromující operace prováděná za účelem záchrany života pacienta. V drtivé většině případů se provádí v případech poškození pánevních kostí, horních femurů nebo měkkých tkání s maligním nádorem, méně často s poškozením echinokokózy nebo hnisavého procesu, osteomyelitidy pánevních kostí, které nemohou být léčeny pacientem.

Interstebrální abdominální amputace byla považována za velmi rozsáhlý, komplexní chirurgický zákrok a někteří chirurgové, kteří provedli jednu nebo dvě operace, ukázali, že operace, které byly na jejich účtu spočítány, ukázaly.

V současné době, kdy existují dobře navržené operace rozsáhlých resekcí pánevních kostí s jejich porážkou maligními tumory, indikacemi a kontraindikacemi, může rozhodnout o resekci nebo intersoparatální abdominální amputaci pouze chirurg, který zná a vlastní všechny typy těchto operací.

Ve čtyřicátých létech - padesátých létech, množství intersteo-abdominal-abdominal amputace vyrobené ve světě dramaticky vzrostly, obzvláště v USA, a množství bezpečných operací, tj. rozsáhlé resekce pánevních kostí byly relativně malé. Jak ukázaly naše zkušenosti, počet rozsáhlých resekcí v případě lézí pánevních kostí se zhoubnými nádory by měl překročit počet intersomálních abdominálních amputací o 2–3krát a se zlepšenou diagnostikou (dříve) by se měl počet resekcí zvýšit ještě více.

Během demonstrace v Moskevské chirurgické společnosti S.T. Zatsepina v roce 1987 u pacienta, u kterého jsme provedli inter-iliobdominální exartikulaci s postranní hmotou sacrum o opakování obrovského chondrosarkomu, který vycházel z kyčelní kosti, která vytěsnila levou ledvinu a vyžadovala její odstranění, příčný proces Bederní obratle III, GU, V, jeden z hlavních chirurgů poznamenal: „Ano, my jsme provedli ileo-abdominální amputace s relativně malými velikostmi nádorů pánevních kostí. To byly další operace. “ Možná - když bylo možné resekovat pánev a zachránit nohu, jeho podpůrná funkce. S tímto příkladem chceme říci, že chirurg, který zkoumá pacienta se zhoubným nádorem pánevních kostí, by měl být schopen provádět jakoukoliv bezpečnou operaci - resekci nebo amputaci.

Indikace a kontraindikace resekce pánevních kostí a intersoplasticko-abdominální amputace jsou uvedeny ve velkém počtu prací, ale je třeba připomenout, že v posledních letech se významně změnily. Tyto indikace jsou do jisté míry relativní, v každém případě významná část z nich závisí na chirurgovi, který musí operovat na pacientovi.

V oddělení kostní patologie dospělých CITO se vyvíjejí různé bezpečné operace pro kostní nádory, nicméně v 23 letech bylo nuceno provést intersoplastiku-abdominální amputace, několik v každém roce. Neudělal jsem rezervaci - je to nutné, je to opravdu.

Amputace nebo disartikulace s polovinou pánve jsme prováděli my pouze u pacientů s velmi velkými, někdy obrovskými nádory, které šly daleko za hranice pánevních kostí, dosáhly středové linie břicha a dokonce se rozšířily za ním, přičemž současně zabírají celou gluteální oblast. Nádory se zpravidla vyznačovaly vysokým stupněm malignity, morfologicky nízkým stupněm zralosti. Často byli tak velcí a tolik vážili, že pacienti sotva stáli a chodili, nebo zaujímali nucenou pozici v posteli.

Lze je srovnávat s dělovými kuličkami, které v minulých stoletích spoutaly v některých evropských zemích odsouzené. Uvolnit pacienta takového tumoru, který způsobil silnou bolest a závažné morální zkušenosti, i za cenu ztráty dolní končetiny, celá noha, znamenala zlepšení životních podmínek pacienta, protože po 2-3 týdnech se začal volně pohybovat. Vzhledem k tomu, že v 60. až 70. letech nebyla inter-abdominálně-abdominální amputace prováděna ve všech oblastech SSSR, byli posláni pacienti z Kamčatky, Sibiře a dalších oblastí země. Ne vždy bylo možné významně prodloužit život takového pacienta, protože někteří z nich již měli nediagnostikované metastázy, ale někdy bylo možné prodloužit jejich životy o několik let a některé z nich byly naživu 2–5 desetiletí.

Víme, že historie chirurgických operací u pacientů s nádory pánevních kostí začala Kocherovou operací, která v roce 1884 rozsáhle resekovala pánevní kosti pacientovi s velkým osteochondrosarkomem pravé pánevní poloviny, oddělující sakroiliakální kloub od fronty. a jeho odstranění spolu s horním koncem femuru, který je součástí nádorového procesu. Po 4 letech byl pacient naživu a mohl chodit bez podpory. Kocher pak úspěšně provedl podobnou konzervovanou resekci pánevních kostí jinému pacientovi a ve své knize Výuka o chirurgických operacích představil vynikající popis techniky tohoto operativního zákroku. Takovou úspornou operaci však nemohli provádět všichni pacienti, někteří požadovali amputaci nohy s polovinou pánve.

Tato operace v roce 1889 byla poprvé provedena profesorem vojenské lékařské akademie v Petrohradě V.A. Ratimovem a Billrothem ve Vídni. Oba pacienti zemřeli během operace. O činnosti prof. V. A. Ratimova uvedl v roce 1927 prof. R. R. Vreden v Leningradské chirurgické společnosti ao operaci Billroth se dozvěděl mnohem později od svého asistenta Berga. První, kdo publikoval jeho případ, byl M. Zhabule v roce 1894, i když pacient během operace také zemřel. První, kdo tuto operaci provedl v roce 1895 s dobrým výsledkem, byl S. Girard. Následovat jej v 1897, Bardengeier úspěšně provedl tuto operaci u 4 pacientů, a v 1899 ruský chirurg Erast Georgievich Salishchev úspěšně vykonával takový operaci, navrhovat současně originální řez ve formě rakety, který byl široce použitý a je široce použitý dnes. V návaznosti na to se ve Vrache objevuje řada zpráv domácích chirurgů: A. A. Kadyan (1900), N. N. Mikhailova (1900), L. V. Orlová (1901, 1905, 1907), V. N. Rozanova ( 1906), jsou vypracovány technické etapy této operace. V roce 1923, A. G. Brzezovsky shromáždil ve světové literatuře popis 43 takových operací. Pooperační úmrtnost dosáhla 68,6%. V roce 1926, S. S. Yudin, kromě analýzy 73 operací popsaných v literatuře, ohlásil ženu operovanou jím, která nejen podstoupila operaci, ale po operaci porodila 2 zdravé děti a žila 17 let. Doporučil operaci provést pod spinální anestezií.

V Brzezovském (1923) tento zásah považoval za „operaci zoufalství, pokus o odnětí smrti téměř oběti, kterou už zabavila“. „Odstranění dolní končetiny spolu s polovinou pánve je krajním limitem, po jehož překročení nemůže chirurgické myšlení logicky jít,“ řekl S.Sudin (1926).

Podle A.N. Strunnikova (1926), „operace odstranění dolní končetiny s částí pánevního pletence je největší operací, děsí nejen ty kolem sebe, ale i samotného operátora“.

„Při hodnocení moderních chirurgů je odstranění dolní končetiny spolu s polovinou pánve extrémním limitem, za kterým logické myšlení nemůže logicky jít, zdá se, že je to velkolepá operace a její produkce je nepochybně velkou chirurgickou zkušeností“ [Shaak VA, 1927 ].

"Odstranění stehenní kosti spolu s polovinou pánve představuje nesmírně obtížné postavení, stojící na hranici možné operace" [FG, 1948].

V roce 1939, v souvislosti s 50. výročí výroby první in-ileal amputace, Yu.Yu Kramarenko shromážděných v literárních zprávách o 165 takových operací, z nichž 142 bylo hlášeno a 23 operací nebylo zveřejněno. V roce 1958 shromáždil ve světové literatuře informace o 564 operacích, z toho 164 domácích autorů. B. Boychev v roce 1961 uvedl, že v Bulharsku bylo provozováno 6 osob, z nichž čtyři zemřely v období 1 až 6 měsíců. Yu.Yu.Kramarenko byl toho názoru, že název této operace Hemipelvectomy, amputace Hinda čtvrtiny, hemipelvektomie, je neúspěšný, protože neposkytuje přesnou definici; je lepší držet si domácí jméno "zkrácení dolní končetiny s polovinou pánve".

V poválečných letech se objevila díla I.V. Ivanove (1948), popisující operaci G.N. Zaitseva; H.D. Hajiyev (1949), G. M. Novikova, L.I. Knyazhina a M.I. Perelman (1955); Yu.E. Berezova, LD Reshetova (1955), která referovala o 1-2 chirurgických výkonech, které provedli.

Významná událost by měla být považována za vystoupení v roce 1960 práce N.U.Hainovsky, ve které cituje data o 26 operacích prováděných na klinice fakultní chirurgie Sverdlovského lékařského ústavu po dobu 20 let. Podle něj pooperační úmrtnost, dosahující 70-80%, za poslední desetiletí klesla na 7,3%. To byl významný úspěch ve srovnání s výsledky uváděnými N.N. Petrovem v roce 1947: v Leningradském onkologickém ústavu za posledních 25 let bylo provedeno 7 operací končetin s polovinou pánve, zatímco 3 pacienti zemřeli na operačním stole. a 2 pacienti zemřeli během následujících dnů po operaci.

NN Trapeznikov, LA Eremin a další v roce 1986 poznamenali, že v All-Union onkologickém vědeckém centru Akademie lékařských věd SSSR bylo provedeno 36 intersopatických abdominálních amputací. V Leningradském onkologickém ústavu. NN Petrová po dobu 46 let produkovala 57 intersoplastik-abdominálních amputací. I.T.Knysh, B.A. Tolstopyatyatov, V.I. Korolev (1989) ve svých monografiích uvádí, že z 219 pacientů se zhoubnými nádory pánevních kostí bylo operováno 99 pacientů, z nichž 15 bylo pod ileo-abdominální amputací.

Velké množství prací věnovaných interabdominální abdominální amputaci bylo publikováno v zahraničí [Pringle J.H., 1916; Morton, 1942; Gordon-Taylor G., Paley D., 1946; Pack G.T., Ehrlet H.E., 1946; Coley B.L., Higinbotham N.L., Romien C., 1951 (14 amputací), Gordon-Taylor G., Monro F., 1952 (64 amputací); Ariel I.M., 1959; Miller, T., 1959; Nilsone U., 1966; Beck, 1967 (21 amputací) - údaje z literatury z let 1949 až 1966].

Celkem bylo provedeno 304 intersilo-abdominálních amputací, z nichž 165 pacientů mělo maligní nádory měkké tkáně, zemřelo 139 kostí, 170 zemřelo, s metastázami naživu, 14 pacientů, méně než 5 let naživu bez metastáz, 74, 5 až 10 let - 33, více než 10 let - 13 osob.

První operace byly provedeny podle individuálního plánu autora:

• Jaboulayova metoda [Juboulay, 1894] s velkou zadní chlopní;
• Girardova metoda [Girard, 1894] se dvěma náplastmi - přední a zadní;
• Bardenheirova metoda [Bardenheuer, 1897], se dvěma postranními chlopněmi;
• metoda E.G. Salischeva (1899) s původním přístupem ve formě rakety, která později získala celosvětovou distribuci a uznání;
• Savarioova metoda se střední klapkou.

Různí autoři použili mediální, laterální, anterolaterální klopy. Mnoho chirurgů si v této velké komplexní operaci vytvořilo něco vlastního.

V roce 1968 V.D. Chaklin poukázal na to, že amputace interleoabdominalis - operace „zoufalství“ - byla provedena u 9 pacientů: všichni pacienti zemřeli v prvních 2-3 letech po operaci, tři z nich ihned po operaci z šoku. Ve stejném ústavu jsme v roce 1968 provedli 12 intersomerálních abdominálních amputací do roku 2000 - 94 bez jednorázové smrti v pooperačním období.

V oddělení kostní patologie u dospělých osob s postižením CITO jsme zvládli více než 25 let 117 intersomérních amputací břišní dutiny a bylo provedeno asi 200 resekcí pánve, bez započtení menších intervencí - odstranění exostóz, operace cyst a dalších benigních procesů. Pokud v našem oddělení nebyly žádné velké resekce pánevních kostí, počet amputací významně překročil 200 pacientů.

Někteří autoři nedávno provedli intersoplasticko-abdominální amputaci s omezenou lézí pánevních kostí s nádorem a navrhli, aby se defekt pánevního prstence uzavřel kostním štěpením. V uplynulých 20 letech mohli být všichni tito pacienti resekováni na pánevní kosti a udrželi opěrnou nohu.

Indikace interstebrální a abdominální amputace je maligní nádor pánevních kostí, kdy nelze provést resekci:

• je-li amputace součástí komplexní léčby pacienta;
• pokud není možné použít radiační terapii a chemoterapie nestačí k vyléčení pacienta;
• s přetrvávající silnou bolestí;
• pokud velikost a hmotnost tumoru neumožňují chůzi nebo přinutit pacienta, aby se v lůžku postavil nuceně.

Je třeba poznamenat, že celkový závažný stav způsobený intoxikací nádorem (bez přítomnosti metastáz) není absolutní kontraindikací k operaci.

Kontraindikace intersilo-abdominální amputace jsou:

celkový závažný stav pacienta v důsledku přítomnosti metastáz, které nejsou přístupné chemoterapii;
velikost a šíření tumoru, což činí intersteo-abdominálně-abdominální amputaci neproveditelnou;
závažné průvodní nemoci;
není-li naděje, že operace zmírní utrpení pacienta a prodlouží jeho život.

Někteří autoři nechápou, proč je intersolito-abdominální amputace superradikální operací. S tím nelze souhlasit, protože intersteo-abdominálně-abdominální amputaci nelze libovolně rozšířit. Nachází se proximální peritoneální vak. Těla sakrálního a bederního obratle omezují chirurgickou zónu za sebou, a proto operační chirurg nemůže rozšířit excizní zónu tkání sousedících s nádorem v určitých směrech a tak učinit operaci radikálnější, což je možné, pokud je nádor umístěn v distálních končetinách.

Intersteady-abdominální amputace-disartikulace je však spíše radikální operace, protože rovina disekce, separace tkání prochází podél přirozených anatomických hranic.

Když se provádí, pánevní kosti se provádějí podél kloubů: vpředu - přes synchondrózu stydkých kostí, za - skrze sakroiliakální kloub. Při indikacích jsou zcela vyříznuty iliakální sval, významná část bederních svalů, malé svaly, začínající na sakru a připojené k hornímu konci femuru, a pokud je to nutné, celá skupina gluteus svalů. To vysvětluje vzácné recidivy.

Aby se předešlo chybám, je nutné se ujistit, že pacient má před zahájením amputace pomocí biopsie, trepanobiopsie, maligní nádor.

Autor musel provést 94 interkulátních abdominálních amputací, VN Burdygin - 12, N. Y. Makhson - 9, EM Gamidov - 1, S. Rodionova - 1 (tab. 40.1). V operačním sále a první den po operaci nezemřel ani jeden pacient.

Tabulka 40.1. Počet operací provedených v letech 1899-1989.

Opakovaně jsme však pozorovali pacienty, u kterých byla chybně diagnostikována osteomyelitida v přítomnosti chondroi nebo osteogenního sarkomu. Produkce intersteady-abdominální amputace byla umožněna moderní anestezií, intenzivní péčí, transfuzí krve, kterou do praxe zavedli anesteziologové oddělení vedené prof. N.V.Meenilov. Největší počet anestézií provedl MM Belov.

Vysoká pooperační mortalita při prvních operacích na počátku 20. století. vysvětleno ztrátou krve, šokem, anestézií chloroformem; operace byly prováděny bez krevní transfúze. On aplikoval krevní transfuzi během amputace Shaak (1927).

Úspěch krevních transfuzí a krevních náhrad vám umožní bezpečně provádět operace, i když ztráta krve dosáhne 2-4 litrů. Transfúze dárcovské krve by měla být poněkud předcházena ztrátou krve a neměla by být provedena poté, co pacient již ztratil krev. Je třeba říci, že pro včasnou transfuzi krve existuje celá příležitost, protože operace se obvykle skládá z 5 období a jejich trvání, technická složitost, tkáňová vaskularizace, přítomnost abnormálních cév, zejména žilní (malé a velké), jsou dobře známy, což je důvod, proč ztráta krve.

Včasné, s některými předem krevní transfúze je možné pouze tehdy, když koordinovaná práce na operačním sále, kdy anesteziolog a infusiolog znají rysy chirurgického zákroku a postupujte podle pokynů chirurga o nutnosti transfúze jednoho nebo jiného množství krve, které pacient může ztratit během další fáze operace. Musí být považováno za správné, když je ztráta krve plně obnovena začátkem sešívání rány. S takovou taktikou krevní transfuze pacient ztrácí nejen vlastní krev, ale i krev dárců, což snižuje komplikace homologní krve. Neměli byste se zapojit do transfúze velkého množství krevních náhrad, zejména roztoků soli, které snižují srážlivost krve, až do konce průsečíku nebo dělícího stádia v oblasti sakroiliakálního kloubu a tvorby zadní kůže fasciální svalové klapky. To dramaticky zvyšuje ztrátu krve a staví chirurga do beznadějné situace: povrch rány po vytvoření chlopně se stále ještě ne zcela odstraněnou končetinou někdy dosahuje 2000 cm2.

Ne všechny části tohoto povrchu rány jsou současně k dispozici k zastavení krvácení, a tam je takový okamžik, kdy je chirurg nucen zastavit krvácení zastavit, zastavit odříznutí končetiny a prvky poloviny pánve a teprve pak přistoupit ke konečnému zastavení krvácení. Proto je velmi důležité, aby v této fázi operace nebyl narušen koagulační systém pacienta.

Ztráta krve při produkci intersoplasticko-abdominální exartikulace se pohybuje v rozmezí 1000 až 3500 a dokonce 4500 ml, což závisí především na nozologické formě nádoru, která postihla pánevní kosti, na jeho velikosti, umístění a počtu patologických cév. Chirurg může předběžně převzít objem ztráty krve, ale jeho konečná prezentace je tvořena pouze v každé fázi operace. Proto musí anesteziolog a infusiolog neustále udržovat kontakt s chirurgem a vědět, v jaké fázi chirurg začíná. Naše zkušenosti naznačují, že je lepší provést krevní transfuzi dříve, než pacient ztratí toto množství krve během následujících 15 minut. Rychlost krevní transfuze se musí neustále měnit.

První etapa. Incize, přístup k ileálním cévám a jejich ligace. Trvání 15-30 minut, ztráta krve 100-250 ml.

Druhá etapa. Oddělení močového měchýře, přístup, disekce syfýzy. Průsečík lumbálního svalu, femorálního nervu a iliakálního svalu. Trvání 20-30 minut, ztráta krve 150-300 ml.

Třetí etapa. Odřezávání svalů od hřebene ileálního svalu. Průsečík ischiatického nervu, disekce sakroiliakálního kloubu, zastavení krvácení. Trvání 20-35 minut, ztráta krve 200-500 ml.

Čtvrtá etapa. Tvorba zadní kůže a fasciální svalové klapky, průnik sakroischiálních a sakrálních vazů, vazba větví gluteálních tepen. Odstranění končetin, zastavení krvácení. Trvání 20-40 minut, ztráta krve 300-1000 ml.

Pátá etapa. Šití rány. Trvání 20-30 minut, ztráta krve 200 ml.

Doba trvání operace je tedy od 1 h 35 min do 2 h 45 min. Ztráta krve - od 1000 do 2250-4000 ml za předpokladu, že operaci provádí zkušený chirurg.

Jak ukázaly naše zkušenosti, pacienti, u nichž byla amputace doprovázena velkou ztrátou krve, někdy potřebují další transfúze, proto je třeba objednat den po operaci dávku červených krvinek nebo promyté červené krvinky v množství 500 ml.

První desetiletí inter-abdominálně-abdominální amputace byla prováděna, samozřejmě více či méně jednotně. Tak, N.U.Hainovsky a mnoho dalších autorů popisuje fáze operace v následujícím pořadí.

Sekce navržená E.G.Salishchevem.

První etapa operace (prováděná zepředu):

šikmý řez kůže, subkutánní tkáně, aponeurózy, šikmých břišních svalů, selekce prvků spermatického kordu;
oddělení a odstranění peritoneálního vaku;
podvázání iliakálních tepen a žil (vnější nebo běžné);
průsečík femorálního nervu;
průsečík lumbálních a ileálních svalů;
průsečíku stydké kosti nebo symfýzy.

Druhá fáze operace:

• tvorba zadní kůže-svalová klapka s ligací větví gluteálních tepen;
• detekce a průnik ischiatického nervu od zadního přístupu;
• průnik sakroiliakálního vazu - lig.sacrotuberosum a sakrospinózního lig.sacrospin.osa;
• přístup k sakroiliakálnímu kloubu a / nebo disekce vazů kloubu nebo jeho průsečíku se sekáčem, viděl Gigli. Poté se noha s polovinou pánve stala mobilním a bylo možné dokončit průsečík zbývajících měkkých tkání před konečným odstraněním nohy s polovinou pánve;
• šití ran.

Nejdůležitější roli hraje včasná a včasná diagnostika.

Pacient F., 29 let. V roce 1964, bolest v pravém stehně. Symptomatická a lázeňská léčba zhoršila její stav (Obr. 40.1). Diagnóza osteomyelitidy horního konce pravé stehenní kosti byla provedena v Petropavlovsku-Kamčatském a dvou klinikách v Moskvě, operace byla prováděna dvakrát v místě bydliště, ale stav se zhoršil. Na jedné z klinik v Moskvě byla potvrzena stará diagnóza navzdory zjevným známkám nádorového procesu.

Dne 5.06.68 byly provedeny čtyři limpické řezy v nemocnici u Moskvy pro „osteomyelitidu“ a byla odstraněna plná pánev „hnisavých granulací“. Pozván na konzultaci: pacient je v nejtěžším stavu, klinicky i radiologicky, má chondrosarkom horní třetiny femuru, hnisavý a nádorový úbytek po operaci. Provádí se intenzivní ošetření. Rány byly prováděny s nádorovou tkání a granulací. 07/30/68 jsme provedli inter-abdominální abdominální amputaci. I přes čtyři rány s hnisavým výbojem a tlakovou bolestí v oblasti kříže se rána zhojila prvním záměrem. 33. den jsem letěl domů. O rok později se stala silnější a silně doplněna a letěla na kontrolní zkoušku. Ona se vrátila k její předchozí práci jako navrhovatelka stavby, a jde do služby veřejnou dopravou.

V Ústředním protetickém ústavu byla provedena protéza a naučila se dobře chodit. V létě s manželem a synem strávili dovolenou, plovoucí na lodi v Tichém oceánu a rybaření. Po 6,5 letech byly diagnostikovány plicní metastázy. Najednou zemřel na krvácení do pleurální dutiny. Život pacienta byl prodloužen o 6 let, žádná jiná operace nebyla možná.

Pacient K., 17 let, obyvatel regionu Vyatka. Pro bolest v levém stehně byl léčen symptomaticky (obr. 40.2). Tyto rentgenové snímky byly nesprávně interpretovány. Když nádor dosáhl velmi velké velikosti, byl diagnostikován osteogenní sarkom, chirurgové věřili, že operace není možná. Pacient je hospitalizován v CITO. Morfin po dobu 2-3 hodin snížil bolest. Byla provedena komplementární intraabdominální exartikulace. Po operaci se pacient zbavil bolesti, naučil se chodit po berlích a po třech měsících začal s hůlkou dobře chodit na protéze. Pokračoval ve studiu na vysoké škole. Zemřel na plicní metastázy po 4 letech.

Provedením 7. operace podle výše uvedené metody jsme se ocitli v nejobtížnější situaci. U pacienta byla nalezena velká velikost ischiální chondrosarkomu, dobře definovaného přes konečník.

Přípravu mezi maligním chrupavkovým nádorem a ampulí konečníku nebylo možné provést skalpelem - nevyhnutelně jsme zranili (otevřeli) rektální ampulku a silně infikovali ránu nebo poškodili maligní nádor, který je charakteristický pro implantační metastázy. Podle výše popsané metody, když se průnik ilium nebo disekce vazivového aparátu sakroiliakálního kloubu provádí po vytvoření zadní klopy kůže a svalů z zadní strany, nebylo v tomto případě možné nádor rozřezat. Změnili jsme proto metodiku.

Metody intersteo-abdominální a abdominální amputace-disartikulace Zatsepin. Incize začíná na 10-12 cm nad přední horní kyčelní páteří podél přední axilární linie a vede k vnějšímu otevření tříselného kanálu. Střih přes kůži, podkožní tkáň a pak fascii vnějších šikmých břišních svalů. et v.epigastrica nižší. Přiložte spermiální šňůru k doprovodným cévám. Hloupě tlačit vlákna vnitřních šikmých břišních svalů, odlupovat peritoneální vak a zvedat sval, skalpelem nebo nůžkami, disect vnitřní šikmý sval. Pečlivě rozřízněte preperitoneální fascii, peritoneální vak se přemístí mediální z horní větve stydké kosti tak, aby se vnější iliakální cévy a společné iliakální cévy částečně nebo po celou dobu, a pokud je to nutné, exponovaly aortální a nižší vena cava a dokonce i společné iliakální cévy opačné strany..

Hladina vaskulární sekrece závisí na velikosti intrapelvické části tumoru a v důsledku toho na úrovni, na které je možné a nutné oblékat běžné nebo vnější iliakální cévy. Spolu s peritoneálním sáčkem na zadním povrchu je močovod také posunut, což je třeba zajistit: ureter je jasně viditelný na pozadí pobřišnice. To je obzvláště důležité v případě, že již došlo k operaci v retroperitoneálním prostoru.

Několikrát jsme zjistili, že ureter fixovaný („zapečetěný“) v jizvách na určité cestě, a jen v čase se hledání a mobilizace ureteru pokusil zachránit ho před zraněním. Po ablaci peritoneálního vaku jsou jasně viditelné společné a vnější iliakální tepny a několik více mediálně a hlubší lokalizovaných společných a vnějších iliakálních žil. Obvykle není těžké najít místo dělení společné iliakální tepny na vnitřní a vnější. Není vždy možné okamžitě vidět vnitřní iliakální žílu, leží proximálně a hlouběji než tepna. Ořízněte fasciální vaginu podél cév a izolujte vnější iliakální tepnu měkkým klipem po dobu 5-8 cm, proximální konec je svázán dvěma spolehlivými ligatury nebo jeden z nich je sešitý na atraumatické jehle, jedna ligatura je položena na periferním konci a tepna je zkřížena, konce jsou chovány a pak jsou šlechtěny. obvaz vnější iliakální žíly. Nezapomeňte dodržet tuto posloupnost: nejprve tepnu, pak žílu.

Chirurg by měl rozhodnout o podvázání vnitřní iliakální tepny a znát různé pohledy na tuto fázi operace. Výběr vnitřní iliakální tepny musí být prováděn opatrněji, protože jde hluboko do pánve a je méně pohyblivý, protože je fixován horními a dolními gluteálními tepnami vyčnívajícími z ní, zejména větvemi horních ilio-lumbálních a obturatorních tepen (a.iliolbalis a auroburatorius). ). Izolací vnitřní iliakální tepny je snadné zranit žílu stejného jména, která se nachází pod ní a mírně proximální. Vnitřní iliakální žíla není ligována během amputace, protože krev proudí z pánevních orgánů skrz to. Tato žíla a tepna se ligují, pokud se ligují a protínají společné iliakální cévy. Prořízněte fascii na vnějším okraji bederního svalu; pod ním a mezi ním a kyčelním svalem je snadno detekován femorální nerv, do kterého je injikováno 10 ml 2% roztoku novokainu, a pak je rozříznut břitvou na úrovni vyšší než kulatý velký bederní sval (m.psoas major). Křížový sval bederní; Iliakový sval může být zkřížen nebo snížen dezintegrátorem v distálním směru.

V dolní části rány, ostrou disekcí a vytažením měkkých tkání vystavte symfýzu na předním povrchu nebo stydké kosti této nebo, pokud potřebujete odstranit celou symfýzu, na opačné straně. Po určité mobilizaci svalu (rectus sval, aduktorové svaly připojené k větvím stydké kosti), je močový měchýř jemně stažen, všechny tkáně jsou odděleny podél vnitřního povrchu symfýzy ohýbaným dezintegrátorem tak, že konec disektoru přechází do zadního nízkého povrchu, pak jsou svaly také odděleny podél vnějšího povrchu k povrchu. Dva rasposters se setkali nebo tak, že můžete držet ukazováček do tohoto kanálu.

Pokud se rozhodne snížit syfýzu, asistent drží zakřivený disektor vložený ze strany pánevní dutiny, chránící močový měchýř a močovou trubici, a vazy jsou relativně snadno pitvány skalpelem. Je třeba mít na paměti, že nejsilnější vaz je umístěn na spodním povrchu, jeho průsečík je doprovázen charakteristickým zvukem a teprve poté se objevuje pohyblivost jedné poloviny pánve vzhledem k druhé.

Pokud se rozhodne překročit větve stydké kosti, pak CP Fedorov je upnut do kanálu, který zachytí Gigli viděl a snadno řez přes stydké kosti.

Pokud se mobilita v místě osteotomie neobjeví, znamená to, že pila byla držena nesprávně, jedna vodorovná větev byla proříznuta uzamykacím otvorem. V tomto případě potřebujete mediální - blíže ke středové linii - k mobilizaci stydké kosti a opakování řezu. Pokud se nádor rozšířil na symfýzu, můžete protáhnout větve stydké kosti na opačné straně a odstranit celou symfýzu.

Během mobilizace močového měchýře, zejména u starších mužů s hypertrofií prostaty, jsou rozšířeny žilní cévy na povrchu močového měchýře, které jsou snadno poškozeny. Není třeba se je snažit zachytit klipem, je to možné s velkými obtížemi. Je nutné ukládat atraumatické stehy na obou stranách a svázat cévy.

Po pitvě symfýzy se rána na tomto místě ponožkami ubrousky.

Po překročení lumbálního svalu a vytěsnění ileálního svalu se stane viditelný sedací nerv, který se nachází ve vybrání mezi těly sakrálního obratle a postranní hmotností kříže, resp. Bočních otvorů, kterými odcházejí nervové kořeny. Obvykle je ischiatický nerv v této oblasti reprezentován 3 částmi, které se mísí níže. V každé dávce je třeba zadat dostatečné množství 2% roztoku novokainu - pouze 25-30 ml a anestézii je třeba prohloubit.

Břitva, ostrý skalpel protíná ischiatický nerv. Velmi pečlivě odkryjte oblast sakroiliakálního kloubu, směřující k gluteálnímu otvoru, s raspatorem; u některých pacientů existuje riziko poškození v.sacralis lateralis, v.sacro-ilealis a jiných cév tvořících celý plexus. Často je velmi těžké zastavit krvácení, takže musíte tamponovat, křížit kosti v oblasti sakroiliakálního kloubu a teprve pak zastavit krvácení do oka. Je-li však možné rozeznat linii sakroiliakálního kloubu, pak se u některých pacientů prořízne skalpelem všechny jeho vazy, zatímco v jiných je nutné provést postup sekáčem nebo oscilační pilou.

Poté je nutné řez vaziva mezi příčným procesem bederního obratle V a zadní horní páteře. Pokud chirurg zná chirurgickou anatomii pánve a nádor není příliš velký, asistent stiskne odnímatelnou polovinu pánve, která se pohybuje směrem ven a dozadu. To vytváří podmínky pro vypuštění nádoru z konečníku a močového měchýře a chirurg v pánevní tkáni s prsty najde lig. sakrospinosum a kříže s nůžkami, nebo skalpel, a pak najde a protíná distální lig. sacrotuberosum.

Poté je rána ucpaná, noha je zvednuta a dodatečně potřena jódem a pokračuje k tvorbě zadní chlopně. Řez se provádí na mediálním povrchu stehna, asi 3-5 cm od záhybu stehenní a femorální, pak vede podél gluteální oblasti zadní k většímu trochanteru, ohýbá se kolem něj tak, že se s mírně nad hřbetem přední přední páteře s prvním řezem v ostrém úhlu setkává.

Postupně prohlubuje řez a odřezává svaly pánevního dna od sestupné větve stydké kosti, chirurg dosáhne ligu. sacrotuberosum sakroiliakálního vazu a dále k vazu vazrospinózního vazu. sacrospinosa. Po průsečíku těchto vazů, pokud nebyly překročeny předním přístupem, zbývá překonat podhryzná vlákna gluteusových svalů, stejně jako svaly, počínaje křížem a připojením k femuru.

Piriformis sval (m.piriformis) a kostrový sval (m.coccygeus) mají poměrně široký svalový původ na předním povrchu sakrální kosti a relativně tenké části šlachy na femuru, a proto slouží jako můstky pro šíření parablastomatózních metastáz, například chondrosarkomu. Je třeba mít na paměti, že m.coccygeus obvykle nepostřehnutelně protíná chirurga spolu s lig.sacrospinosum. Poté se odstraní noha s polovinou pánve, nádor a všechny svaly, které začínají na kostech pánve a končí na stehenní kosti (které jsou zakryty ohraničenými faciálními útvary) (obr. 40.3).

Tyto anatomické rysy vysvětlují skutečnost, že lokální relapsy jsou mnohem méně časté po interstelární disartikulaci než po resekcích. Chondrosarkomy nemají jasné jasné hranice v kostní tkáni a klinická pozorování dala důvod pro takové velké americké onkology jako G. Paek a Theodor Muller (T. Miller) mluvit o nepřípustnosti křížení iliakální kosti, ale o jeho povinné izolaci sakrom ileální kloub a symfýza s lézemi pánevních kostí s chondrosarkomem, tj. dokonce namítají proti inter abdominální abdominální amputaci a trvají na povinné in-ileo-abdominální exartikulaci. To umožňuje chondrosarkomům a řadě dalších nádorů dosáhnout dobrých výsledků s velkým procentem přežití 5 a 10 let. Chirurg se bezpochyby musí rozhodnout, co má dělat, a pamatuje si, že rozptýlení nezvyšuje stupeň postižení pacienta. To je třeba mít vždy na paměti při indikaci resekce pánevních kostí.

Lokální recidivy se vyskytují v případech, kdy nádor překročil tyto anatomické hranice, například chondrosarkom zasáhl laterální část sakrum, prošel symfýzou k druhé stydké kosti, nebo vyrostl v kruhový velký bederní sval, čtvercový sval bederních svalů m.quadratus lumborum atd. To platí pro chondrosarkomy středního nebo mírně nízkého stupně zralosti, stejně jako pro jiné typy nádorů (obr. 40.4).

Z výše uvedeného vyplývá, že ve všech případech, kdy je to možné, jsou resekovány pánevní kosti a pouze v případě, že resekce není možná, intersoplastika-abdominální amputace nebo exartikulace se provádí někdy s laterální hmotou kostní kosti a stydké kosti druhé strany.

V závislosti na umístění nádoru, jeho velikosti, klíčení měkkých tkání, je jedna operace amputace odlišná od druhé. Nelze popsat všechny druhy rozdílů. Uvádíme však některé rysy a obtíže, se kterými se setkáváme při provádění amputace v ileo-abdominální oblasti. Mnozí chirurgové věřili a věřili, že pokud se při palpaci břicha blíží hranice nádoru ke středové linii těla, přijde k němu, pak je amputace nemožná. S tím není možné souhlasit: provádění operace je mnohem obtížnější. Faktem je, že základna nádoru pochází z kostí odpovídající poloviny pánve, a proto základna nemůže dosáhnout středové linie - pouze horní část tumoru se k ní dostane. Proto, aby odstranil nádor, je nutné překonat kosti, jak je obvyklé na stejných místech, je obtížnější jen navázat cévy; Za tímto účelem by měl být řez proveden poněkud mediální a klenbovým obloukem a někdy disekci fasciální vaginy svalu rectus abdominis (Obr. 40.5).

Při vstupu do aorty a nižší duté žíly (jejich bifurkace) se někdy objevují běžné iliakální cévy před očima a rukama, ale na opačné straně, a pokud je uvázáte, budete muset amputovat zdravou nohu. Proto je nemožné spěchat: před pokračováním v izolaci a podvádění musíte vidět obě pravé i levé společné iliakální cévy. V těchto případech běžná iliakální tepna a žíla na straně nádoru často jdou téměř svisle zezadu dopředu, takže je obtížnější je detekovat, zejména běžné iliakální žíly. Ne jednou jsme poprvé našli cévy opačné strany a teprve potom - cévy vytesněné nádorem.

Někdy jsou nádoby tak těsné, tak hluboko umístěné v drážce nádoru, že je obtížné a nebezpečné je izolovat a oblékat. Proto v takových případech izolujeme, ligujeme a protékáme vnější iliakální cévy, po kterých dochází k vymizení napětí a snadno se ligují běžné iliakální cévy.

Považujeme za důležité zmínit jednu z námi navržených metod v roce 1974 - způsob šití hlubokých rán. Šroubem vytvoříme dva kanály v laterální hmotě kříže, které jsou umístěny šikmo - od čelní plochy k artikulární a jeden kanál - v stydké kosti zdravé strany také šikmo. Nosíme přes ně silná vlákna a svaly na zadních a postranních plochách kostry a stydké kosti, čímž spolehlivě ničíme velké zadní kapsy, tj. dramaticky snížit ránu. Obzvláště obtížná je skupina pacientů, u kterých nádor roste do gluteus maximus a vlákna této oblasti, a někdy je kůže spálena radiační terapií, a proto není možné vytvořit zadní klapku pro uzavření rány.

V roce 1970 k nám přišel pacient, 47 let, s obrovským chondrosarkomem v levé polovině pánevních kostí a zejména s kyčelní kostí; nádor obsadil celou gluteální oblast. Po třech masivních cyklech radioterapie prováděných v místě bydliště (více než 24 000 rad) nebyla kůže nad nádorem životaschopná, důkladně přivařena k podkladovým tkáním, a proto nebylo možné vystřihnout zadní abdominální exartikulaci, protože zadní klapka nemohla být vyříznuta.

Navrhli jsme a provedli původní modifikaci S.T. Zatsepina Modifikace (1970) intersticiální abdominální exartikulace s tvorbou kožní svalové klapky na arteriovenózním pedikulu (a. Et v.femorahs) z předního povrchu stehna (Obr. 40.6). Incize v oblasti kyčelního kloubu, aby se odhalil cévní svazek ilia, se provádí co možná laterálně, aby se zvýšila šířka přední chlopně; ve své distální části prochází 5-8 cm směrem ven od cévního svazku.

Izoluje se spermatická šňůra, vyříznou se vnější a vnitřní šikmé břišní svaly, odtrhne se peritoneální vak a exponují se iliakální cévy. Chirurg je přesvědčen o možnosti intersteo-abdominální a abdominální disartikulace Vnější iliakální tepna a žíla jsou pečlivě odděleny a zvednuty nad horizontální větev stydké kosti. Stanoví se spodní okraj klapky - obvykle se jedná o okraj střední a dolní třetiny stehna, kde se provádí příčný řez, proříznutý kůží, subkutánní tkání, fascia, izolovaná femorální tepna a žíla je svázána poněkud distálně. Stehna svaly kříží přísně podél linie řezu kůže, aby nedošlo k poškození malých nádob, které krmí budoucí klapky. Určete šířku klapky a proveďte dva podélné zářezy na stehně. Distálně začínají z příčného řezu na stehně. Vnější řez proniká do femuru, nahoře se připojuje k incizi provedené v oblasti ilia; vnitřní incize pronikající do kosti končí mírně postranní k ochrnutí stydké páteře a z tohoto řezu je vyříznuta syndesmóza. Řezy se provádějí takovým způsobem, že klapka má dostatečnou šířku, aby uzavřela celou gluteální oblast, tj. rány.

Nyní chirurg přejde do velmi klíčové fáze operace - odřízne svaly, které tvoří klapku z femuru, aby neviděl femorální tepnu a žílu a cévní větve, které z nich vyčnívají. Krvácení se zastaví z těchto větví pouze podél okrajů vytvořené chlopně, tj. prakticky venku, pouze pak bude klapka dobře zásobována krví. S touto tvorbou klapky nejsou femorální tepna a žíla viditelné nebo je jeden z jejich povrchů viditelný, pokrytý fascií. Pouze v tomto stavu jsou zachovány všechny cévní větve, které krmivo tvoří klapku. (Musel jsem vidět, jak chirurg svázal cévy vyčnívající z femorální tepny a žíly, v krátké vzdálenosti od nich, a v pooperačním období klapka zemřela.)

Po plné mobilizaci - vytvoření kožní svalové klapky na femorální tepně a žíle - je zvednuta, zkřížena symfýzou, femorálním nervem, m.psoas a ileacus, ischiatickým nervem, lig. sacrospinosum a sacrotuberosum, sakroiliakální kloub. V lumbosakrální oblasti je proveden kožní řez, hraničící s nádorem, křídlem ilia a veškerou neživotaschopnou kůží v gluteální oblasti, disekcí zbývajících nezrušených měkkých tkání a odstraněním končetiny polovinou pánve. Klapka vytvořená na cévním svazku je pečlivě umístěna do gluteální oblasti a je lemována ve vrstvách.

Krevní zásoba klapky je zvýšena ve srovnání s normou, protože femorální tepna nedodává celou nohu, ale pouze kožní štěp stehen.

S námi navrženou metodou je možné uzavřít povrch rány jakékoliv velikosti: je třeba co nejvíce ustoupit z hranic tumoru, aby nedošlo k poranění nádoru a dosažení dobrého výsledku.

S.T. Zatsepin
Kostní patologie dospělých